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雅人社發(fā)〔2017〕34號

雅安市人力資源和社會保障局

關(guān)于印發(fā)《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

                 雅安市人力資源和社會保障局

2017年12月25日

雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

特殊疾病門診管理辦法

第一章 總  則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范和完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊疾病門診管理，根據(jù)《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險辦法》（雅府發(fā)﹝2015﹞41號）及《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（雅辦發(fā)﹝2017﹞40號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第三條  本辦法所稱特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入本辦法管理的慢性或重癥疾病。

第二章  病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)

第四條   以下四類病種納入特殊疾病門診管理：

第一類：

1.重癥肌無力

2.癲癇

3.痛風(fēng)

4.支氣管哮喘

5.肺間質(zhì)纖維化

6.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

第二類：

1.高血壓Ⅱ級及以上

2.糖尿病

3.肺心病伴心功能不全

4.擴(kuò)心病伴心功能不全

5.腦血管意外后遺癥

6.慢性阻塞性肺病

7.帕金森氏病

8.硬皮病

9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

10.干燥綜合征

11.精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。

12.強(qiáng)直性脊柱炎

13.冠心病伴心衰或伴嚴(yán)重心律失常

14.風(fēng)心病伴心衰或伴風(fēng)濕活躍

15.心瓣膜病換瓣術(shù)后

16.安心臟起搏器術(shù)后

17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫治療

18.活動性結(jié)核病

19.肝硬化失代償期

20.慢性活動性肝炎

21.肝豆?fàn)詈俗冃?/span>

22.腎病綜合癥

23.慢性腎功能不全

24.重癥地中海貧血

25.骨髓增生異常綜合征

26.慢性再生障礙性貧血

27.血友病

第三類：

1.惡性腫瘤

2.慢性腎功能衰竭（血液透析）

3.器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療

第四類：

1.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性

第五條  支付標(biāo)準(zhǔn)。

（一）支付范圍。

享受特殊疾病門診待遇的參保人員，使用符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄且屬于《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診支付目錄》（見附件1，以下簡稱：《目錄》）范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定支付。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。同時患有兩種以上特殊疾病，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，選擇不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以最高級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

（三）支付比例及最高支付限額。

符合特殊疾病門診支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個人自付；超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按下列規(guī)定予以支付。支付比例分別計(jì)算，最高支付限額分類計(jì)算，同類病種不進(jìn)行累加。

第三章 認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)管理

第六條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，在同時具備以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定特殊疾病門診認(rèn)定機(jī)構(gòu)（以下簡稱：認(rèn)定機(jī)構(gòu)）：

（一）已納入本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）配備有能夠開展相應(yīng)特殊疾病門診病種認(rèn)定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；

（三）具有與開展特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備；

（四）具備向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳特殊疾病門診認(rèn)定信息的信息系統(tǒng)；

（五）符合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的與特殊疾病門診認(rèn)定有關(guān)的其他條件。

第七條  雨城區(qū)范圍內(nèi)認(rèn)定機(jī)構(gòu)確認(rèn)工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，其他縣（區(qū)）由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單及其可認(rèn)定的特殊疾病門診病種由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。

第八條  本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時具備以下條件的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請成為特殊疾病門診治療機(jī)構(gòu)（以下簡稱：治療機(jī)構(gòu)），為參保人員提供特殊疾病門診治療服務(wù)：

（一）配備有治療相應(yīng)特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員；

（二）有治療特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品；

（三）具備能夠滿足特殊疾病治療方案申請（變更），記賬和費(fèi)用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳特殊疾病門診相關(guān)信息；

（四）其他治療特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。

第九條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)，同時確定其可開展特殊疾病門診治療的病種。

雨城區(qū)范圍內(nèi)一級及以下治療機(jī)構(gòu)確認(rèn)工作由雨城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；二級及以上治療機(jī)構(gòu)確認(rèn)工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。其他縣（區(qū)）由當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

治療機(jī)構(gòu)名單及其可開展的特殊疾病門診治療病種由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布。

第十條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將特殊疾病門診認(rèn)定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定認(rèn)定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)定的具體病種和違約責(zé)任等，并對認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。

認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全特殊疾病門診認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為服務(wù)協(xié)議的附件。

第四章 病種認(rèn)定管理

第十一條  特殊疾病門診認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)參保人員所患疾病是否屬于特殊疾病門診病種以及能否享受特殊疾病門診待遇的行為。

第十二條  參保人員申請的特殊疾病門診病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2，以下簡稱：《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）規(guī)定，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門診的認(rèn)定。

特殊門診實(shí)行先申報(bào)認(rèn)定再享受待遇，參保人員申請?zhí)厥饧膊￠T診病種不得超過5種。

第十三條  參保人員選擇市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病門診治療機(jī)構(gòu)的，可按認(rèn)定病種選擇一所醫(yī)院或按病種分別選擇一所本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊疾病門診治療機(jī)構(gòu)；選擇市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊門診治療機(jī)構(gòu)的，可選擇一所異地定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為所有特殊疾病病種門診治療機(jī)構(gòu)，在申請辦理時需提供所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)及等級證明。

第十四條  參保人員申請?zhí)厥饧膊￠T診，應(yīng)填寫《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定申請表》（見附件3），并提供本人社會保障卡、身份證，刷卡辦理特殊疾病門診認(rèn)定。參保人員在住院期間不能申請?zhí)厥饧膊￠T診認(rèn)定。

第十五條  認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人提供資料，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為其進(jìn)行特殊疾病門診認(rèn)定，在參保人員提交的《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定申請表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并通過信息系統(tǒng)實(shí)時上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

第十六條  參保人員對認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)，向本人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。

第十七條  通過特殊疾病門診認(rèn)定的參保人員，在一個自然年度內(nèi)不得變更治療機(jī)構(gòu)，年初未使用前需進(jìn)行變更的，應(yīng)提供下列材料：

（一）變更特殊門診治療機(jī)構(gòu)申請；

（二）社會保障卡或身份證原件、復(fù)印件；

（三）代辦人身份證原件、復(fù)印件。

若參保人員新增第三類特殊疾病門診病種時，可變更其所有特殊門診病種治療機(jī)構(gòu)。

第十八條  參保人員由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，且險種轉(zhuǎn)移前已進(jìn)行了特殊疾病門診認(rèn)定的，需進(jìn)行變更，變更后特殊疾病門診待遇重新計(jì)算，應(yīng)提供下列資料：

（一）因險種轉(zhuǎn)移需進(jìn)行特殊門診待遇變更的申請；

（二）社會保障卡或身份證原件、復(fù)印件；

（三）代辦人身份證原件、復(fù)印件。

第十九條  特殊疾病門診認(rèn)定必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行特殊疾病門診認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實(shí)性、客觀性，并做好認(rèn)定資料的檔案管理。

第二十條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度須對屬地認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行至少1次抽查，對認(rèn)定結(jié)論不符合特殊疾病門診認(rèn)定條件的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，造成醫(yī)保基金損失的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

第二十一條  參保人員因弄虛作假取得特殊疾病門診資格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其特殊疾病門診資格，并按騙取社會保險基金相關(guān)規(guī)定處理。

第五章 就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算

第二十二條  參保人員應(yīng)持社會保障卡按病種在所選擇治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算，具體結(jié)算辦法按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條  參保人員同時辦理了多個特殊疾病門診病種的，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按病種分處方開藥，并準(zhǔn)確記錄藥品、診療項(xiàng)目名稱、規(guī)格、劑型、單價、金額等信息，即時上傳至信息系統(tǒng)并辦理費(fèi)用結(jié)算。

第二十四條  選擇異地非聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算治療機(jī)構(gòu)的參保人員在其所選治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付，原則上應(yīng)于每年12月10日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對當(dāng)年所墊付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。辦理結(jié)算須提供以下資料：

（一）《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》（見附件5）；

（二）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；

（三）患者或家屬簽字認(rèn)可的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；

（四）患者社會保障卡或身份證原件、復(fù)印件；

（五）代辦人身份證原件、復(fù)印件。

第二十五條  參保人員在特殊疾病門診治療期間，因治療機(jī)構(gòu)條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥、檢查、治療的，須由治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師出具《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診外診外檢外購申報(bào)單》（見附件4），并經(jīng)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門蓋章確認(rèn)后納入特殊疾病門診按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

第二十六條  治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保人員，核對社會保障卡或其他參保材料，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，對特殊疾病門診人員的醫(yī)療行為加強(qiáng)管理。診治醫(yī)生應(yīng)依據(jù)參保人員認(rèn)定的特殊疾病門診病種因病施治，合理進(jìn)行檢查、治療和用藥，不得虛記費(fèi)用、超量開藥。

特殊門診當(dāng)次處方量不得超過一個月用藥量。

第二十七條  有下列情形之一者，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用：

（一）未按病種在選定治療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未按規(guī)定審批的外診外檢外購醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院期間產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（除本辦法規(guī)定的特殊疾病門診第三類病種）；

（四）超出當(dāng)月用藥量的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）其它不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第六章  附則

第二十八條  本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條  本辦法自2018年1月1日起施行。原《雅安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診管理辦法》同時廢止。

雅安市人力資源和社會保障局辦公室     2017年12月25日印發(fā)